Esclareça com a Haoma suas dúvidas sobre reembolso médico.

O que você precisa saber sobre reembolso médico:


Trata-se de um benefício em vigor há mais de 20 anos protegido por lei nº 9656/98 regulado pela RN nº 124/06, da ANS, e Entendimento DIFIS nº 8, de 21/02/17.

A utilização do reembolso médico vem sendo cada vez mais ampliada, incluindo por reembolso auxiliado,  permitindo que o segurado possa escolher por quem quer ser atendido e/ ou aonde quer realizar seus exames.

Ainda assim, o benefício sendo embasado por lei, obtendo regras junto a ANS e já consolidado por anos, ainda gera dúvidas sobre a sua utilização e é motivo de desconfiança por alguns usuários.

Com o objetivo de desmitificar e esclarecer as dúvidas no modo geral, reunimos diversos materiais e publicações nacionais, incluindo opiniões jurídicas e até mesmo vídeos orientativos das próprias operadoras de saúde sobre o tema.


Perguntas Frequentes

O que é o reembolso médico?

O direito ao reembolso de despesas médicas está previsto no artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Esta lei permite que o beneficiário exerça o seu direito à livre escolha de prestadores (clínicas, hospitais, laboratórios, etc) em rede NÃO CREDENCIADA. Por isso, essa lei é chamada de “livre escolha” ou lei dos seguros/planos de saúde. A seguradora/operadora cobre despesas médicas adquiridas em rede não credenciada e, o beneficiário deve ser reembolsado em até 30 dias após apresentação da documentação, podendo ser consulta, exame, procedimento, internação ou cirurgia. As regras de “utilização” da livre escolha variam de acordo com cada seguro/plano de saúde, prevendo reembolso integral ou percentual preestabelecido em contrato com a seguradora/operadora.

Qual o prazo para ser reembolsado?

O reembolso de despesas médicas deve ser efetivado pela seguradora/operadora em até 30 dias, após a apresentação da documentação através de seu website ou aplicativo, para comprovar os gastos em rede NÃO CREDENCIADA.

Reembolso de despesas médicas é o mesmo que reembolso auxiliado?

Não. O reembolso de despesas médicas é o DIREITO que o beneficiário possui perante a sua seguradora/operadora, direito esse embasado no artigo 1º, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.

Uma vez que o processo é complexo e exige uma série de documentos por parte das seguradoras/operadoras para que o beneficiário receba o reembolso de despesas médicas corretamente, o segurado pode optar por contratar e ou obter o auxílio gratuito de uma empresa, através do REEMBOLSO AUXILIADO.

O reembolso auxiliado, corresponde a um serviço de apoio ao beneficiário. Onde uma empresa ou pessoa que tem conhecimento de toda parte burocrática para solicitar reembolso de despesas médicas, auxilia o beneficiário, ou Responsável Legal desde do início ao fim. 

É seguro utilizar reembolso médico?

Sim, com certeza! Até mesmo muito mais do que utilizando a rede credenciada, na maioria das vezes. Isso pelo fato de que por ser fora da rede credenciada o seguro/plano de saúde exige muito mais comprovações do que o padrão, evitando fraudes. Assim não libera os valores a terceiros restringindo o pagamento das despesas somente ao beneficiário.

Posso perder meu convênio se utilizar o reembolso ?

Não! Isso poderia ser considerado crime contra o consumidor e infringindo a Lei n° 9.656/1998. Uma vez que os seguros/planos de saúde com direito ao reembolso de despesas médicas já serem mais caros que os demais que não possuem esse benefício. Ou seja, o consumidor paga mensalmente pelo benefício e não pode ser punido por isso.

Todo seguro/plano de saúde dá direito ao reembolso de despesas médicas?

Não. Sugerimos que no momento da contratação do seu plano de saúde, verifique ao seu corretor de saúde se o seu plano contempla ou não o reembolso de despesas médicas. Entretanto, a grande maioria das seguradoras de saúde oferece o benefício do reembolso de despesas médicas.

Para verificar se o reembolso de despesas médicas é coberto ou não pelo seu seguro saúde, sugerimos que ligue para seu corretor de seguros e ou acesse o website do seu seguro/plano de saúde e checar, ou pelo aplicativo em seu celular. Poderá também, consultar o seu contrato com a seguradora e ou diretamente junto a sua operadora.

Onde realizar o reembolso?

O reembolso pode ser realizado pelo website ou aplicativo da seguradora/operadora, ou por correio.

O que é reembolso auxiliado?

É quando o paciente opta por receber auxílio de empresa ou pessoa para realizar o processo de reembolso de despesas médicas em nome dele, junto à sua seguradora/operadora de saúde.

O valor do meu seguro/plano de saúde aumenta se usar reembolso?

Não. Qualquer aumento do valor do seu seguro saúde seria considerado ilegal se fosse baseado em utilização de reembolso de despesas médicas. O benefício é protegido por lei, previsto em contrato e, pago no valor da mensalidade a mais pelo beneficiário para ter esse direito.

Posso receber uma ligação do meu seguro/plano devido ao reembolso solicitado?

Sim. São raros os casos, mas acontecem. As seguradoras/operadoras entram em contato para confirmar se houve realmente o uso dos serviços para evitar fraudes.

O reembolso dá direito a retorno gratuito?

Geralmente o valor pago pelo seguro/plano de saúde é menor do que o valor de tabela particular do prestador não credenciado, onde somando duas consultas não chega ao valor de uma. Portanto para ter retorno gratuito é necessário o pagamento integral de uma consulta. Outro fator é que o histórico de tratamento fora da rede credenciada deve ser acompanhado passo a passo para evitar glosas ou auditoria. Uma consulta que tenha variações no estado clínico do paciente quando este paciente retornar na consulta seguinte ficará uma lacuna onde o seguro/plano de saúde não terá acompanhado a evolução, gerando assim uma possível recusa de pagamento até da terceira consulta. Portanto é importante para profissionais, clínicas e hospitais que atuam com reembolso seguirem as regras do seguro/plano.

Por que preciso assinar tantos papéis quando realizo tratamento por reembolso?

Da mesma forma que existe uma burocracia e assinatura de papéis na rede credenciada (apresentar guia de autorização, carteirinha e assinar inúmeros documentos referente a procedimentos e ou exames realizados, o seguro/plano de de saúde exige uma série de documentos para liberação do reembolso de despesas médicas

Como descobrir o valor ou percentual a ser reembolsado?

A maioria dos seguros/planos de saúde possuem uma tabela definida para reembolso de despesas médicas, incluindo um demonstrativo de cálculo dos valores a serem reembolsados. Usualmente as seguradoras/operadoras também oferecem este tipo de atendimento pelo próprio aplicativo e ou website. Dependendo do valor do serviço que adquiriu fora da rede credenciada, o reembolso poderá ser um percentual ou corresponder ao valor integral.

E, caso seu contrato seja de coparticipação, dependendo do valor que será cobrado e do seu contrato junto à seguradora, o reembolso poderá ser uma porcentagem ou até mesmo corresponder ao montante total cobrado pelo tratamento.

O valor do reembolso é mais caro para meu seguro/plano de saúde?

Não. Os valores destinados ao reembolso de despesas médicas estão previstos em contrato, uma vez que os valores da mensalidade contratada já são mais altos do que um plano sem a cobertura da livre escolha, justamente por ter direito ao reembolso.

Independente de utilizar a “livre escolha” ou não, o beneficiário paga mensalmente para ter esse direito. Ou seja, a seguradora/operadora ganha para proporcionar o benefício e, o que ocorre é que lucra bastante por ser pouco utilizado.

O prestador pode cobrar a mais do meu seguro/plano por reembolso?

Não. Conforme explicado no item Como descobrir o valor ou percentual a ser reembolsado, mesmo que a clínica, médico, laboratório ou hospital apresente o valor de tabela particular. o convênio somente reembolsará o valor estabelecido por ele (convênio) em contrato.

Por que não se credenciam ao meu seguro/plano?

Por que cada seguro/plano de saúde possui regras e padrão de qualidade diferentes. E, geralmente, clínicas, hospitais e laboratórios que atuam através do reembolso de despesas médicas, aplicam condutas e tratamentos diferenciados dos ofertados na rede credenciada.

Além de não se limitarem às regras de cada seguro/plano de saúde, como por exemplo atender muitos pacientes por hora, como exigem as seguradoras/operadoras, perdendo assim, qualidade nos tratamentos.

Normalmente as seguradoras/operadoras exigem um volume altíssimo de atendimentos diários levando o profissional a fadiga crônica, lentidão para realização de exames investigativos (dificultando um diagnóstico preventivo).

Além das tão temidas "glosas" onde alguns seguros/planos de saúde simplesmente recusam o pagamento do serviço prestado mesmo estando com tudo em ordem e dentro das regras.

O atendimento através do reembolso/ livre escolha proporciona maior liberdade na conduta médica e investigação da saúde do paciente.

Infelizmente algumas seguradoras/operadoras INTERFEREM na conduta do profissional da saúde, para que não solicitem alguns exames ou não realizem alguns tratamentos, por serem mais caros. Com isso, a clínica médica e o profissional de saúde não credenciado, muitas vezes, têm maior liberdade para escolher realmente os exames que achar necessários ao paciente.

Assista aos vídeos sobre o reembolso nas principais seguradoras.

Se a sua dúvida não foi esclarecida, clique aqui e fale com a nossa equipe pelo whatsApp.

Quer agendar uma consulta?

Preencha o formulário ao lado para agendamento ou fale conosco através do canais de atendimento:


(11) 4872-2808

(11) 94067-2598